谈判与准入：确定医保用药支付标准的两大主要机制

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自2020年4月29日发布征求意见稿，历时3个月后，《基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称《用药管理办法》 ）于7月30日正式发布，定于9月1日起开始施行。这是我国医药卫生领域的一件大事，将产生深远的影响。

在《用药管理办法》的诸多内容中，医保用药支付标准的确认方法尤为引人注目，因为这是医保向医药产品所支付的购买价格，是“真金白银”，事关医保资金的安全和效率，也和医药厂商的生存和发展息息相关。

《用药管理办法》中这方面的表述是这样的：建立《药品目录》准入与医保药品支付标准衔接机制。除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准。非独家药品中，国家组织药品集中采购中选药品按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定。

独家品种是谈判，非独家是竞价（集采定价机制也是竞价），精麻类药品政府定价。除去最后的政府定价暂且不谈，大多数医保用药将基于“独家”与否，分别采用谈判或竞价来制定支付标准。

价格的形成机制：

 众所周知，价格（支付标准）是市场交易的核心。医保用药的准入和支付，本质上就是医保对医药产品的购买和交易，价格因素至关重要。

一般而言，价格形成机制的本质是供需双方在“最低可提供价格”和“最高可购买价格”之间确定一个数值。最低可提供价格体现了厂商的成本，定价高于它厂商才有利润；最高可购买价格体现了消费者的效用，定价低于它消费者的购买才有意义。在这个区间内的定价对供需双方都是双赢的，这是交易促进幸福的内在原因，但定价的具体位置不同则体现了利益分配的不同：价格靠近厂商成本则消费者获利多，价格靠近消费者效用则厂商获利多。

在药品的购买和交易中，厂商当然希望价格能靠近患者的效用获得。但国家医保作为掌握大量市场份额的集团购买者，会努力让支付标准靠近厂商的成本，以提高医保资金的购买效率。《用药管理办法》中支付标准的制定方法，就体现了这方面的内在逻辑。

管理者探寻成本线的努力：

事实上，政府（包括国家医保）一直都希望能确定厂商的成本水平，来合理定价。在中国医药领域较为资深的人都知道，当年国家发改委的药品价格管理就是基于“成本加成”思想的：发改委努力检查、审核、计算医药厂商的成本，来进行价格管控。但由于政府部门和医药厂商之间巨大的信息不对称性，确定成本实际上非常困难，因此成本加成的管理方法，效果并不尽如人意。

在《用药管理办法》中我们则可以看到，医保部门吸取了既往的经验，在探寻厂商的成本水平方面，采前了不同的思路和方法。

既然，管理者了解厂商的真实成本非常困难（事实上医药产品的成本多半很复杂，真正的资源机会成本连厂商自己也未必搞得清），那就让厂商在激烈的市场竞争中，自己将成本水平暴露出来。

在当前正如火如荼开展的带量集采中，医保部门汇集大量的需求让厂商互相竞价，为了获得医保采购量，厂商在激烈的竞争中必须基于自己的成本水平，尽可能的报出低价以求胜。只要集采中的“胡萝卜”足够大，只要厂商间的竞争足够激烈，最终的报价水平就会趋于厂商成本线。

正是基于这样的管理思想，《用药管理办法》中对非独家品种制定了以竞价为基础的支付标准制定方法，其目的就是通过竞价探寻厂商真实的成本水平，从而使支付标准的制定靠近厂商成本线，使得医保资金在药品准入和采购中的效率显著提高。

独家品种的谈判机制：

但是，上述建立在厂商竞价基础上的定价机制，在面对独家品种时，就显得苍白乏力了，因为缺乏竞价对家。因此，对于独家品种，《用药管理办法》中提出的是基于谈判的定价策略。

所谓准入谈判，根据既往经验和最新发布的《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，是指由厂商提交产品资料，经专家审评和测算，最后谈判专家代表医保与厂商谈判以确定支付标准的过程。

仔细审视准入谈判的规则设计，可以看到医保部门通过探寻医药产品的消费者效用和厂商成本来合理定价的管理策略。

首先，在医保要求厂商提交的资料中，包含了药品的药学研究、临床研究、药物经济学研究等方面的资料。经过医保方专家对这些资料的审评和进一步测算，可以科学客观的对医药产品的价值进行评估。

价值评估，揭示的是医药产品能够给产生的收益，也就是消费者效用。通过价值评估，可以帮助确定医药产品基于消费者效用的价格水平，也就是前文所述的最高可购买价格。

但是，单凭消费者效用的定价是不适宜的，因此此时医药厂商获取了收益，而患者和医保几乎没有获益（举个简单例子，药品的成本为10，对患者的价值是100，如果患者和医保支付了100，则需方无所得，而厂商获取了90的收益）。

因此，在准入谈判中，医保还需要进一步探寻厂商的成本线。在具体实践中，医药产品的国外销售价格、地方医保的准入价格、厂商慈善项目中真正的价格等因素，都能提示厂商真实可承受的价格水平，间接反映其成本线，而管理部门对医药厂商的成本核查资料，也能帮助医保了解厂商的成本水平，等等。

不过，即使有了上述资料，医保也很难精准的了解厂商的真实成本。因此在准入谈判中医保的制度设计，是通过让厂商自行报价，以报价过高就谈判失败作为压力机制，来迫使厂商报出靠近成本线的价格，以此制定支付标准。这种报价机制，与非创新产品的竞价具有内在一致性，都是迫使厂商主导暴露成本信息，从而使支付标准的制定尽可能靠近成本的管理策略。

小结

通过本文的阐述，对于《用药管理办法》中制定支付标准的两种主要机制：谈判和竞价，可以有一个较为深入的了解了。这两种机制具有内在的一致性，都是基于对厂商成本和消费者效用的探寻，来合理制定支付标准。

简言之，对于多家竞争的非创新产品，通过厂商竞价来探寻靠近成本线的支付标准；对于缺乏竞争的独家产品，通过价值评估来探寻消费者效用，通过国际比价、成本核算等方法来探寻厂商成本，并且通过厂商自行报价的压力机制，来探寻靠近成本线的支付标准。上述分析可通过如下示意图加以阐释：

基于本文的分析，可以理解《用药管理办法》中医保支付标准制定方法的内在逻辑，了解医保为挤压药品价格水分、提高医保资金购买效率所进行的制度性努力。这些制度和规则的设立，是建立在既往改革经验的基础上的，体现了我国药品价格管理水平的长足进步。当然，最后需要指出的是，支付标准过于靠近成本，导致厂商利润水平过低，削弱其投资研发、扩大再生产的能力，长远来看也是得不偿失的。因此医保支付标准制定机制需要有柔性、不断加以完善，在价值评估和厂商成本之间确定适宜的支付标准水平，使得消费者获益和厂商获利共存，如此才能使我国医保事业和医药产业均获得长期良性的发展。

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